心力衰竭（HF）是臨床常見疾病，由于其預(yù)后差，經(jīng)常合并多種并發(fā)癥，死亡率高，因此也是醫(yī)療中的重要疾病。HF 常常合并腎臟疾病，心腎相互影響，進(jìn)入惡性循環(huán)，最終加快心腎功能惡化，那么其內(nèi)在機(jī)制是什么呢？
來自瑞士伯爾尼大學(xué)醫(yī)院的 Joerg C. Schefold 醫(yī)生在最近一期的 Nature Reviews Nephrology 上，向我們展示了心衰與腎衰如何相互作用。
心臟及腎臟疾病之間有多重共同相互作用通路（圖 1）。心腎間的相互作用包括炎癥、細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制、礦物質(zhì)及骨質(zhì)代謝異常等代謝營養(yǎng)變化、液體及酸堿平衡改變等。
圖 1 為心腎相互作用的主要機(jī)制
引發(fā)或加重心腎功能不全的三大主要機(jī)制：血流動力學(xué)機(jī)制（haemodynamic mechanisms）、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制（neuro hormonal mechanisms）和心血管疾病相關(guān)機(jī)制（cardiovascular disease-associated mechanisms）。這三者間相互作用，同時影響心腎功能。
血流動力學(xué)機(jī)制包括水鈉潴留引起液體超負(fù)荷，導(dǎo)致心腎靜脈淤血。腎靜脈淤血是加速腎功能不全的主要原因。
神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)等經(jīng)典代償通路。
心血管疾病相關(guān)機(jī)制包括系統(tǒng)性和局部性炎癥機(jī)制、先天性及獲得性免疫應(yīng)答、骨與礦物質(zhì)代謝異常、酸堿平衡異常、貧血和惡病質(zhì)。
圖 2 為心腎綜合征的定義
心腎綜合征共有五種類型。
每種類型是根據(jù)作用的方向（從心到腎：1 型和 2 型；從腎到心：3 型和 4 型；系統(tǒng)性的：五型）和作用的因素（急性或慢性）來定義的。 每種類型導(dǎo)致器官衰竭的病理作用機(jī)制各不相同，例如 5 型心腎綜合征中，重癥膿毒血癥或膿毒性休克等系統(tǒng)性因素將導(dǎo)致急性的心腎損害。
圖 3 為心腎相互作用中的血流動力學(xué)機(jī)制
心衰導(dǎo)致腎衰的傳統(tǒng)假說是心衰導(dǎo)致腎臟血流的低灌注狀態(tài)。腎臟低灌注進(jìn)一步引起腎血管的收縮，導(dǎo)致腎小管缺氧和小管壞死（圖 3a）。
心衰導(dǎo)致腎衰，現(xiàn)在認(rèn)為是心臟輸出量減少，引起心臟淤血，導(dǎo)致右心房壓力和中心靜脈壓升高。心輸出量減少導(dǎo)致腎靜脈高壓、腎靜脈淤血，加速腎臟纖維化，從而導(dǎo)致腎臟失功。
腎靜脈淤血和最終導(dǎo)致的腎臟失功，是與神經(jīng)內(nèi)分泌反饋密切相關(guān)，可能通過改變腹腔內(nèi)壓和其他內(nèi)臟器官內(nèi)壓，進(jìn)一步引起液體超負(fù)荷和增加靜脈回流，形成惡性循環(huán)（圖 3b）。
圖 4 心腎相互作用中的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制
心腎功能的相互調(diào)節(jié)涉及激素、交感神經(jīng)和反饋機(jī)制的復(fù)雜交互作用。引起神經(jīng)內(nèi)分泌失衡的主要介質(zhì)包括激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），引起血管緊張素 II（Ang II）和醛固酮的增多，減少腎臟對水和鹽的分泌。
交感神經(jīng)興奮進(jìn)一步加強(qiáng) RAAS 介導(dǎo)的液體超負(fù)荷和增加系統(tǒng)性的血管收縮。代償機(jī)制引起心臟和腎臟的纖維化，最終導(dǎo)致心腎失功。
圖 5 心血管疾病引起心衰、慢性腎臟病的進(jìn)展和/或急性腎損傷
心血管疾病及其合并癥，如系統(tǒng)性動脈硬化、糖尿病、心房高壓、消耗與惡病質(zhì)等引起或加快心腎功能下降。血紅蛋白、鐵、胎球蛋白 A 和促紅細(xì)胞生成素等減少引起的貧血，進(jìn)一步加快心腎功能下降。
與 CKD 和 AKI 相關(guān)的高磷血癥導(dǎo)致骨與礦物質(zhì)代謝異常也進(jìn)一步加重心腎負(fù)擔(dān)。高磷血癥將引起甲狀旁腺激素（PTH）和/或 成纖維細(xì)胞生長因子-23（FGF-23）的升高。
同時，系統(tǒng)性炎癥和/或神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制也進(jìn)一步增加 PTH 和 FGF-23，通過重塑和/或纖維化等機(jī)制引起急慢性腎臟損害和/或心血管疾病，從而導(dǎo)致心腎失功。
無論在急性還是在慢性情況下，處理心衰與腎病的并存狀態(tài)，在臨床上都是極具挑戰(zhàn)的。從病理生理角度出發(fā)，心腎間有多種通路相互影響，包括血流動力學(xué)改變、液體超負(fù)荷導(dǎo)致腎靜脈淤血、由營養(yǎng)與惡病質(zhì)、心血管疾病的危險因素引起的激素和交感-腎上腺軸失衡等。
心血管疾病危險因素包括持續(xù)的慢性炎癥狀態(tài)、貧血、礦物質(zhì)與骨異常以及其他加快血管老化的各種因素。
然而，針對心腎綜合征的臨床研究數(shù)量仍相對較少，目前沒有針對心腎交互作用的可靠治療措施。這將指向未來需要更多針對心腎綜合征的預(yù)防及早期診斷的相關(guān)研究。需要來自心臟病及腎臟病領(lǐng)域的專家組建多學(xué)科研究團(tuán)隊，進(jìn)行相關(guān)合作研究。
本文英文縮寫
ANP：心鈉肽；BNP：腦鈉肽；CI：心臟指數(shù)；CO：心輸出量；GFR：腎小球濾過率；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)
編輯：于昉
